4.4.12 Toxocara-Arten (Toxocariasis)

1. Name: Griech.: toxon = Bogen; kara = Kopf; „Würmer mit abgebogenem Vorderende".
Griech.: mystax = Bart; catta = Katze. Lat.: canis = Hund. Engl. dog roundworm; dt. Hun- despulwurm. 2. Geographische Verbreitung/Epidemiologie: Weltweit sind Hunderttausende Menschen infiziert. 3. Biologie/Morphologie: Diese Spulwürmer (T. canis; T. mystax, syn. cati) von Katze und Hund werden im Regelfall beim Menschen nicht geschlechtsreif, sondern wandern im Körper umher und tauchen in unterschiedlicher Größe (1 mm bis 5 cm) in verschiedenen Organen wie Lunge, Leber, Auge, Muskel etc. als Larva migrans interna bzw. visceralis auf. Bei Wanderung durch das Unterhautbindegewebe wird das Krankheitsbild der sog. creeping eruption hervorgerufen. Die Infektion des Menschen erfolgt durch orale Auf- nahme von larvenhaltigen Eiern aus länger im Freien befindlichen Fäzes von Hund oder Katze (im Fell, Sandkasten etc.) (s. Abb. 4.15, 4.47, 4.48). 4. Symptome der Erkrankung (Viszerale Larva migrans): Meist treten Fieber und eine deut- liche Eosinophilie auf. Die Schwere der weiteren Symptome hängt vom jeweils befallenen Organ wie auch von der Anzahl der wandernden Larven ab. So wurden Darm-, Leber- und Lungendysfunktionen, Augenschäden bis zur Blindheit sowie Todesfälle infolge eines Be- falls des Gehirns oder des Herzens beschrieben.

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Abb. 4.47 Schematische Darstellung des Lebenszyklus des Hundespulwurms Toxocara canis.
A, B. Wirtstypen: A = Endwirt; B = Fehlwirt Mensch; B1 = paratenischer Wirt (= Transportwirt). 1.–3. Entwicklung: 1 = Frisch abgesetztes, dickwandiges Ei; 2 = Ei mit Larve 1 (im Freien); 3 = Ei mit Larve 2 (im Freien). 4. Wird ein derartiges, larvenhaltiges Ei vom Menschen (Fehlwirt, B), von Zwischenwirten (B1) oder sogar von immunen Hunden aufgenommen, schlüpft im Darm die Larve 2 und wandert im Körper umher (s. Larva migrans). 5.–7. Fressen nichtimmune Hunde larvenhaltige Mäuse (5) oder L2-haltige Eier (4, 6), so gelangt die Larve über eine Herz-Lungen-Trachea-Schlund-Passage in den Darm. Dort erreichen die Würmer die Geschlechtsreife. Schon bei einer geringen Immunität von Weibchen entwickeln sich die Larven im Hund nicht weiter, sondern bleiben inaktiv. Während der Trächtigkeit werden die Larven durch Hormone des Wirts aktiviert und dringen in die Föten vor, die somit bei der Geburt bereits infiziert sind (7). Infektionen der Welpen über die Muttermilch sind ebenfalls häufig.

5. Diagnose: Da weder in den Fäzes noch im Urin oder Blut Parasitenstadien auftreten, sondern lediglich das Umherwandern der Larve bzw. ihr Absterben zu Krankheitssympto- men führt, ist die Diagnose auf serologische Verfahren angewiesen (z. B. ELISA, IIFT), die allerdings nur etwa 80% der Infektionen anzeigen. Als klinisches Leitsymptom gilt die sehr hohe Bluteosinophilie. 6. Infektionsweg: Oral durch Aufnahme von Eiern beim Spielen in kontaminierten Sandkäs- ten oder bei direktem Fellkontakt mit befallenen Hunden bzw. Katzen (s. Abb. 4.15, 4.47).

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7. Prophylaxe: Da etwa 20% aller Katzen und Hunde gelegentlich Wurmausscheider sind, muss ihre Defäkation in Sandkästen verhindert werden. Der Sand in den Kästen sollte im Frühjahr und noch einmal im Sommer ausgewechselt werden. Familienhunde und -katzen sollten regelmäßig Wurmkuren unterzogen werden, insbesondere wenn Kleinkinder zum Haushalt gehören. 8. Inkubationszeit: 2–3 Wochen. 9. Präpatenz: Keine, da keine Vermehrung im Menschen stattfindet. 10. Patenz: Monate, bis die wandernden Larven vom Immunsystem in Granulomen abgetötet werden. 11. Therapie: Die Wirksamkeit der Chemotherapie ist unklar. Bei wesentlicher Symptomatik ist ein Therapieversuch mit Tiabendazol (Minzolum®), 2 × 25 mg/kg KGW tgl. über 5–7 Tage, oder mit Diethylcarbamazin (Dosierung wie bei Filariosen) gerechtfertigt. Albenda- zol 10 mg/kg KGW tgl. über 5 Tage) wurde in einer Vergleichsstudie als mindestens ebenso wirksam wie Tiabendazol beurteilt. Bei okulärer Beteiligung ist zudem eine systemische Kortikosteroidtherapie empfehlenswert.

4.4.13 Dictyophyme renale (Dictyophymiasis)
1. Name: Griech.: die = zwei; octos = acht; phyme = Wesen. Lat.: renalis = zur Niere gehörig.
Engl. kidney worm; dt. Nierenwurm. 2. Geographische Verbreitung/Epidemiologie: Weltweit, wenige Fälle beim Menschen. 3. Biologie/Morphologie: D. renale ist ein Fadenwurm (Nematode); er parasitiert bei Fisch- otter, Fuchs, Hund und Katze (aber ebenso bei Schweinen und selten auch beim Men- schen!) vorzugsweise im Nierenbecken, seltener auch in Brust- und Leibeshöhle. D. renale erscheint wegen des Verzehrs von Blut- und Gewebeteilen blutrot und ist durch eine außerordentliche Größe von 20–100 cm × 0,5–1,2 cm beim Weibchen und 15–45 cm × 0,4–0,6 cm beim Männchen charakterisiert. Die Männchen besitzen einen bei der Be- gattung zum Halten des Weibchens verwendeten, ausführbaren Haken = Spiculum, die Weibchen im Gegensatz zu anderen Nematoden nur einen Ovarstrang. Sie setzen Eier im Zweizellstadium ab, die 64–68 µm × 40–44 µm messen und mit dem Urin des Endwirts ins Freie (Süßwasser, feuchte Erde) gelangen. Hier entwickelt sich in ihnen eine Larve, die erst ausschlüpft, wenn das Ei von einem Süßwasseregel aufgenommen wird (1. Zwischenwirt).
Diese Egel heften sich an Krebse, die von Fischen verzehrt werden. In den Fischen (2. Zwi- schenwirt) entwickelt sich der Wurm bis zur Larve 3 oder sogar (nach längerer Wartezeit) zu präadulten Formen.
Die Infektion des Menschen und anderer Endwirte erfolgt durch Verzehr von roher oder ungenügend gekochter Fischmuskulatur, die mit derartigen Wurmstadien kontaminiert ist.
Die Würmer wandern in die Niere, aber evtl. auch in die Brust- oder Bauchhöhle ein, wo sie innerhalb von 3–6 Monaten geschlechtsreif werden und für 1–3 Jahre lebensfähig bleiben. 4. Symptome der Erkrankung: Infolge der enormen Größe der Würmer kommt es bei Befall der Niere zu signifikanten mechanischen Schäden und Läsionen, die sich in Hämaturie äußern und leicht bakterielle Sekundärinfektionen folgen lassen. Diese komplizieren ihrer- seits den Krankheitsverlauf. 5. Diagnose: Mikroskopischer Nachweis der typischen Eier im Urinsediment. 6. Infektionsweg: Oral, durch Verzehr von larvenhaltigen, rohen oder ungenügend gegarten Fischen (s. Lebenszyklus). 7. Prophylaxe: Fische nur gebraten oder gekocht verzehren. 8. Inkubationszeit: 1 Monat. 9. Präpatenz: 3–6 Monate. 10. Patenz: 1–3 Jahre. 11. Therapie: Chirurgische Entfernung der Würmer und antibiotische Behandlung von bakte- riellen Sekundärinfektionen des Nierensystems.
4.4.14 Ternidens deminutus (Ternidens disease)
1. Name: Griech.: terma = Ende. Lat.: nidificare = nisten (d. h. der Wurm lebt im Enddarm), deminutus = hinten verjüngend. Engl. African colon worm; dt. Afrikan. Kolonwurm. 2. Geographische Verbreitung/Epidemiologie: In Ostafrika, Südafrika, Kongobecken sind Hunderttausende befallen. 3. Biologie/Morphologie: Dieser Nematode, dessen Weibchen etwa 12 × 0,6 mm und dessen Männchen etwa 9 × 0,5 mm messen, ist durch eine Kopfkapsel charakterisiert. T. deminu- tus tritt in manchen Gegenden Ugandas und Zimbabwes in relativ starker Verbreitung auf; er findet sich bei vor allem bei Affen, tritt aber auch bei Menschen vorwiegend im Bereich des Kolons auf. Die von den Weibchen abgesetzten Eier messen etwa 60 × 40 µm und lassen sich relativ leicht mit Eiern der Hakenwürmer verwechseln. Aus den Eiern schlüpft nach Reifung im Freien eine freilebende Larve, die über 2 Häutungen als L3 die Infektions- fähigkeit erreicht, sich nach oraler Aufnahme durch den Menschen im Kolon ansaugt und über 2 weitere Häutungen die Geschlechtsreife erlangt.
4.4 Fadenwürmer 177
4. Symptome der Erkrankung: Meist finden sich unspezifische Darmbeschwerden ohne größere Bedeutung, selten tritt eine Eisenmangelanämie hinzu. 5. Diagnose: Mikroskopischer Nachweis der Eier in den Fäzes nach Anwendung von Anrei- cherungsmethoden. Eine eindeutige Artbestimmung ist aber erst nach Schlupf von Larven möglich. 6. Infektionsweg: Oral durch Verzehr von Gemüse, Obst, das mit Larven 3 kontaminiert ist. 7. Prophylaxe: Intensive Säuberung bzw. Kochen von Gemüse, das mit Humanfäzes in Kon- takt gekommen sein könnte. 8. Inkubationszeit: Unbekannt. 9. Präpatenz: Unbekannt. 10. Patenz: Unbekannt. 11. Therapie: Vgl. Hakenwürmer (Abschn. 4.4.4).
4.4.15 Trichostrongylus-Arten (Trichostrongyliasis)
1. Name: Griech.: thris, trichos = Haar; strongylos = gerundet. Engl. trichostrongylids, gastro- intestinal worms; dt. Magen-Darm-Würmer. 2. Geographische Verbreitung/Epidemiologie: Weltweit sind etwa 10–20 Millionen Men- schen (oft unbemerkt) befallen. 3. Biologie/Morphologie: Diese etwa 3–9 mm langen Würmer leben im Regelfall im Magen bzw. im oberen Darmstrakt von Wiederkäuern, wobei sie sich relativ tief in die Schleimhaut einboh- ren. Die Weibchen setzen für 6–9 Jahre ihre Eier im Morulastadium ab, aus denen im Freien eine Larve schlüpft. Nach 2 Häutungen wird diese zur infektionsfähigen Larve 3. Die Infektion des Menschen erfolgt durch die (etwa mit verschmutzter Pflanzennahrung) aufgenommenen Larven 3, die im Darm (ohne Larvenwanderung) in 25 Tagen geschlechtsreif werden. 4. Symptome der Erkrankung: Infolge der mechanischen Zerstörung der Darmwand und aufgrund der Stoffwechselprodukte sind die Symptome abhängig von der Befallsrate und äußern sich meist in unspezifischen Abdominalbeschwerden. Generell haben Trichostron- gylus-Arten keine große Bedeutung als Krankheitserreger des Menschen, jedoch können die abgesetzten Eier (bei älteren Stühlen) leicht mit Hakenwurmeiern verwechselt werden. 5. Diagnose: Mikroskopischer Nachweis der Eier (75–90 µm × 40 µm) in frisch abgesetztem Stuhl mithilfe der Flotationsmethode; die Eier sind auf dem Wege der Embryonierung und enthalten meist mehr als 32 Zellen. Die Kotkultur zeigt die typischen rhabditiformen Larven. 6. Infektionsweg: Oral durch Aufnahme von freien, gescheideten Larven 3 auf verschmutz- tem Gemüse bzw. Salat. Wegen nicht entstehender Immunität kann eine häufige Neuinfek- tion erfolgen. 7. Prophylaxe: Meiden von ungekochtem Gemüse bzw. Salat in Ländern, in denen Humanfä- zes auf Felder gelangen. 8. Inkubationszeit: 3 Wochen. 9. Präpatenz: 3–4 Wochen. 10. Patenz: 5–8 Jahre. 11. Therapie: Mebendazol, Levamisol, Pyrantel oder Bephenium sind wirksam in einer Dosie- rung wie bei Hakenwurminfektion.
4.4.16 Wuchereria bancrofti (Lymphatische Filariose)
1. Name: Die Nematodenart wurde nach den beiden Forschern Otto Wucherer (1820–1873) und Joseph Bancroft (1836–1894) benannt. Engl. filarial worm; dt. Lymphfilarie. 2. Geographische Verbreitung/Epidemiologie: Feucht-warme Gebiete Afrikas, Asiens und Südamerikas. Glücklicherweise entwickeln sich nur etwa 1% der Infektionen zu adulten Würmern, man schätzt etwa 100 Millionen Befallene.
178
Kapitel 4 Würmer beim Menschen
3. Biologie/Morphologie: Die adulten Würmer von W. bancrofti (Weibchen 10 cm × 0,3 mm, Männchen 4 cm × 0,1 mm) leben in Knäueln in den Lymphgefäßen und Lymphknoten (Abb. 4.49). Sie benötigen etwa 1–2 Jahre bis zur Geschlechtsreife; dann setzen die Weib- chen für 6–7 Jahre die gescheideten Mikrofilarien von 270–320 µm × 8–10 µm Größe ab.
Diese Stadien sind für 6–18 Monate lebensfähig und tauchen periodisch nachts (~ 22 Uhr) (Microfilaria nocturna) im peripheren Blut auf, wo sie von nachtaktiven Mücken der Gattungen Anopheles, Aedes und Culex aufgenommen werden können (Abb. 4.50). (Es gibt auch subperiodische Wurmrassen, die sich tagsüber im Blut befinden). Nach einer Reife- phase von etwa 6–20 Tagen, verbunden mit 2 Häutungen innerhalb der Mücken, wandern die etwa 1,5 mm langen, infektionstüchtigen Larven (L3) in deren Rüsselscheide; bei der nächsten Blutmahlzeit erfolgt dann eine Übertragung ausschließlich auf Menschen, wobei die Larven aktiv in den Stichkanal eindringen.
Allerdings tritt bei W. bancrofti auch eine Rasse (var. pacifica) in Neuguinea und im südpa- zifischen Raum auf, bei der ein Maximum von Mikrofilarien am Nachmittag im peripheren Blut anzutreffen ist. Hier erfolgt die Übertragung durch tagaktive Aedes-Arten. Inwieweit W. lewisi in Brasilien als eigene Art bestätigt werden kann, bleibt vorerst abzuwarten. Alle Wurmstadien (Eier, Larven, Adulte) enthalten essenzielle bakterielle Endosymbionten aus der Gattung Wolbachia, die für die Embryogenese u. a. unbedingt notwendig sind. 4. Symptome der Erkrankung: Zu Krankheitssymptomen kommt es erst 4–8 Monate nach der Infektion, d. h. die Inkubationszeit ist extrem lang, was bei Nachfragen bei heimkeh- renden Urlaubern, Arbeitern etc. beachtet werden muss. Die Symptome sind im Wesentli- chen durch die heranwachsenden und die adulten Würmer bedingt und weniger durch die Mikrofilarien, die nur wenige Monate lebensfähig bleiben. Die Frühsymptome dieser Er- krankung, die sich vor dem Erscheinen der Mikrofilarien (oft erst nach 1–2 Jahren!) beob- achten lassen, sind relativ unspezifisch (u. a. Fieber). Sie stellen sich infolge des Sitzes der Würmer in den Lymphknoten in entzündlichen Prozessen dar, die sich in wiederkehren- den Lymphknotenschwellungen (an der Schenkelbasis, Achsel, Ellbogen) und Lymphan- gitis (Lymphstrangentzündung), z. B. in den Extremitäten und im Genitalbereich, äußern und subjektiv ein Taubheitsgefühl und Gliederschmerzen hervorrufen. Bei Eindringen der Mikrofilarien in den Liquor kommt es zu Enzephalitissyndromen. Als Spätsymptome (nach mehrjährig bestehender Infektion = Mikrofilariennachweis ist möglich!) treten cha- rakteristische Lymphstauungen, Lymphvarizen und eventuell Chylurie auf (Trübung des
Abb. 4.49 Schematische Darstellung der Lebenszyklen von Humanfilarien.
A. Loa loa; adulte Würmer (= Makrofilarien) wandern in der Unterhaut und können dabei die Augen- kammern (1) passieren.
B. Wuchereria bancrofti und Brugia malayi leben in Lymphgefäßen und führen zu Spätschäden als „Elephantiasis"-Schwellungen (1).
C. Onchocerca volvulus liegt (oft) zu mehreren Weibchen und Männchen in tastbaren Knoten (1, 1.1) in der Unterhaut. 1. Sichtbare Krankheitszeichen. 2. Mikrofilarien mit Scheide (2.1, 2.2) und ohne (2) befinden sich im Blut (2.1, 2.2) bzw. in der Unterhaut (2). Die Mikrofilarien können periodisch im peripheren Blut erscheinen (2.1) oder sich ständig in der Unterhaut befinden (2). 3., 4. Zwischenwirte (Vektoren) saugen Blut und nehmen dabei die Mikrofilarien auf: O. volvulus: Simulium spp.; Loa loa: Chrysops spp.; W. bancrofti und B. malayi: Culiciden. In der Leibeshöhle und schließlich in der Brustmuskulatur erfolgt die Entwicklung zur Larve 3, die beim nächsten Saugakt aus der Proboscis austritt und in die Stichwunde eindringt. 5. In der Haut wandern die Infektionslarven zu ihrem Zielorgan und erreichen über 2 weitere Häutun- gen (oft erst nach Jahren) die Geschlechtsreife.
AD = Adulte Würmer im Schnitt; AN = Anus; E = Ösophagus; ER = Erythrozyt; IN = Darm; L3 = Larve 3; N = Nuklei (ihre Anordnung ist bei Mikrofilarien artspezifisch); SH = Scheide (sheath, hier ge- dehnte Eischale).
4.4 Fadenwürmer 179
Harns infolge des Ergusses von Lymphe in die Harnblase, wobei der Urin dann zahlreiche Mikrofilarien enthält. Als extreme Spätfolge kommt es nach Jahren (Mikrofilarien sind dann kaum mehr nachzuweisen!) zu den als Elephantiasis tropica beschriebenen, enor- men Anschwellungen der Extremitäten, des Genitalbereichs und der Mammae.
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5. Diagnose: Diese beruht auf dem Nachweis der 270–320 µm langen, gescheideten Mik- rofilarien im Blut. Dabei ist die regional vorherrschende Periodik der Mikrofilarämie zu beachten. Bei dem meist nächtlichen Gipfel ist eine Blutabnahme zwischen 22 und 24 Uhr empfehlenswert; Zitratblut kann bis zur Untersuchung am nächsten Morgen bei Zimmer- temperatur aufbewahrt werden. Die Periodik lässt sich teilweise umgehen durch den Pro- vokationstest nach Mazzotti (Gabe von 50–100 mg Diethylcarbamazin ca. 30–60 Minuten vor der Blutabnahme), der zu einer vermehrten peripheren Zirkulation von Mikrofilarien führt (Achtung: Gefahr schwerer anaphylaktischer Reaktionen bei Patienten mit Onchozer- kose oder Loiasis).
Im Frischpräparat fallen die Mikrofilarien durch ihre Beweglichkeit auf. Eine exakte Art- differenzierung ist am besten im gefärbten Blutausstrich möglich (Giemsa-Färbung, beste Detaildarstellung mit der Hämatoxylinfärbung nach Delafield). Anreicherungsmethoden sind in der Reihenfolge der Effektivität der Dicke Tropfen (schlechtere Differenzierbarkeit der MF), die Mikrohämatokritmethode (siehe Trypanosoma-Arten), die Membranfiltra- tion und die Anreicherung nach Knott (Zentrifugation von 3 ml Zitrat- bzw. EDTA-Blut, nachdem dieses mit 6 ml einer 2% wässrigen Formalinlösung vermischt und für 10 Minu- ten bei 3000 UpM zentrifugiert worden ist).
Membranfiltrationsmethode: 3–5 ml antikoaguliertes Blut werden mit Aqua dest., Teepol bzw. Saponin hämolysiert und mittels einer 10-ml-Spritze durch einen Polycarbonatfilter mit 3 µm Porengröße (in einem Filterhalter, siehe Schistosoma haematobium, Abschn. 4.2.1) gepresst. Es wird mehrfach mit NaCl 0,9% nachgespült und dann Luft durchgepresst. Der Filter wird auf einen Objekt- träger aufgelegt, mit einer kräftigen Giemsa-Färbung oder nach Delafield gefärbt und bei schwacher Vergrößerung durchgemustert.
Knott'sche Anreicherung: 1–10 ml EDTA-Blut werden mit der 10-fachen Menge 2%iger, wässriger Formalinlösung gemischt, 10 min bei ca. 1500 g zentrifugiert; danach wird das Sediment quantitativ durch- gemustert.
Mikrofilarien können außer im Blut auch in der Punktionsflüssigkeit von Hydrozelen und Lymphvarizen, im Urin (bes. bei Chylurie) sowie gelegentlich in Biopsien von Haut, Weich- teilgewebe, Muskulatur und verschiedenen Organen und selten im Liquor nachweisbar sein. Gelegentlich werden Anschnitte der Adulten in Biopsien oder Operationspräparaten von Haut, Weichteilgeweben oder Lymphgefäßen gefunden. Mit serologischen Methoden (ELISA, IFT u. a.) sind nahezu regelmäßig Antikörper gegen homologe wie heterologe Filarienantigene nachweisbar; Kreuzreaktionen kommen allerdings auch mit anderen Hel- minthiasen vor (z. B. Echinokokkose, Trichinose, intestinale Nematodeninfektionen u. a.).
Die Serologie kann während der langen Präpatenzzeit, in den z. T. Mikrofilarien-armen Spätphasen der Erkrankung und beim tropischen pulmonalen Eosinophiliesyndrom (meist sehr hohe Antikörperspiegel) die einzigen Hinweise geben. 6. Infektionsweg: Perkutan beim Stich von nachtaktiven, blutsaugenden Mückenweibchen der Gattungen Anopheles und Culex. W. bancrofti var. pacifica zeigt keine Periodizität und wird von tagaktiven Aedes-Mücken übertragen. Die Larven 3 durchbrechen dabei aktiv jeweils die Mundwerkzeuge der Überträgermücken und wandern über die Stichstellen in die Haut ein. Pro Stich können bis 60, meist jedoch nur 3–4 Larven übertragen werden.
Infektionen können sich wiederholen, da es nicht zur Immunität kommt. 7. Prophylaxe: Vermeiden von Mückenstichen während des Schlafs durch Verwendung von Moskitonetzen bzw. durch Auftragen von Repellentien (Autan®, Viticks-Cool-Plus®, Doc- tan® etc.) auf die Haut beim Aufenthalt im Freien. 8. Inkubationszeit: 3–16 Monate. 9. Präpatenz: 7–24 Monate. 10. Patenz: 8–10 Jahre, obwohl die Adulten bis 18 Jahre lebensfähig sind, d. h. die Fertilität endet früher. Allerdings scheinen hier subperiodische Stämme vorzuliegen, die von Man- sonia- und Coquillettidia-Mücken übertragen werden.
182
Kapitel 4 Würmer beim Menschen
11. Therapie: Als Mittel der Wahl gegen Adulte und Mikrofilarien galt für Jahrzehnte Diethyl- carbamazin; einschleichender Beginn (initial 50 mg) mit Steigerung auf 3 × 150 mg (bzw. 3 × 2 mg/kg KGW) täglich über 2–3 Wochen (Gesamtdosis 72 mg/kg KgW). Sollten während der Behandlung allergische Reaktionen auftreten, sind Salizylate und Antihistaminika, in ausgeprägten Fällen auch Kortikosteroide angezeigt. Allerdings wurden nur etwa 50% der Adulten abgetötet. Dann wurde (und wird) für längere Zeit Ivermectin eingesetzt, was die Adulten zwar nicht abtötet, aber die Bildung der Mikrofilarien für etwa 1 Jahr unterband.
Der neueste Ansatz zielt auf das Abtöten der Wolbachien mit Doxycyclin (200 mg pro Tag für 4–6 Wochen; Prof. Hörauf, Bonn). Dies führt zu einem langsamen Absterben von etwa 85% der Adulten ohne die allergischen Schockreaktionen bei Einsatz von DEC.
4.4.17 Brugia malayi (Lymphatische Filariose)
1. Name: Diese Art wurde nach dem Forscher Brugi und dem Gebiet des ersten Auffindens benannt. Engl. Malayan filarial worm; dt. Malayische Lymphfilarie. 2. Geographische Verbreitung/Epidemiologie: Feucht-warme Gebiete in Sri Lanka, Indien, Ostpakistan, nördl. und besonders südl. Ostasien; man geht davon aus, dass mindestens 50 Millionen Menschen befallen sind. 3. Biologie/Morphologie: In der Biologie dieses Erregers und in den von ihm hervorgerufe- nen klinischen Symptomen bestehen prinzipielle Ähnlichkeiten zum Wuchereria bancrofti- Formenkreis (Abb. 4.49). Folgende Unterschiede lassen sich jedoch aufzeigen: a) Adulte Würmer von B. malayi sind kleiner (Männchen 3 cm × 0,1 mm; Weibchen 6 cm × 0,2 mm). Das Absetzen von Mikrofilarien erfolgt bereits nach 3 Monaten! b) Mikrofilarien sind etwas kleiner (180–250 µm × 5–6 µm) als die von W. bancrofti und besitzen eine signifikante Anordnung der Zellkerne am Schwanzende (Abb. 4.50). c) Die Mikrofilarien sind bei der überwiegenden Mehrheit von Stämmen vom Microfila- ria nocturna-Typ. d) Die Übertragung findet daher ausschließlich durch nachtaktive Mücken der Gattungen Mansonia und Anopheles statt. e) Bei B. malayi-Infektionen lokalisiert sich die Elephantiasis fast ausschließlich in den Beinen, während das Urogenitalsystem fast nie betroffen ist. f) Außer den Menschen befällt B. malayi auch Katzen und wildlebende Säugetiere.
Inwieweit Brugia timori (Insel Timor) einen eigenen Formenkreis besitzt, muss noch in weiteren epidemiologischen Untersuchungen geklärt werden. Die Mikrofilarien (vom Nocturna-Typ) dieser Art sind ebenfalls gescheidet, werden aber mit Abmessungen von durchschnittlich 325 × 6 µm doch deutlich größer als die von B. malayi. Die Übertragung erfolgt u. a. durch die nachtaktiven Anopheles barbirostris-Mücken (s. Abb. 5.53, 5.54). 4. Symptome der Erkrankung: Als Frühmanifestationen treten Lymphangitis und Lymph- adenitis vorwiegend in den Beinen auf, selten in den Armen oder Mammae, nie jedoch im Genitale, da sich die adulten Würmer im Gegensatz zu W. bancrofti nicht im Lymphsystem des Abdomens oder der Genitalien ansiegeln. Die Elephantiasis (als Spätfolge) manifestiert sich daher meist auch nur an den Beinen unterhalb des Knies, wobei der Beinumfang hier maximal um das Zweifache zunimmt. 5. Diagnose: Mikroskopischer Nachweis der nachts im peripheren Blut auftretenden Mik- rofilarien (Methoden, Zeiten und serologische Verfahren s. Wuchereria; Abb. 4.50). Bei B. malayi treten in geringem Maße auch subperiodische Stämme auf. 6. Infektionsweg: Perkutan beim Stich von nachtaktiven Mücken der Gattungen Mansonia und Anopheles (Brugia malayi; B. timor; A. barbirostis). Die Entwicklungszeit in der Mücke dauert etwa 6–7 Tage. 7. Prophylaxe: Vermeiden von Mückenstichen während des Schlafs durch Verwendung von Moskitonetzen bzw. durch Auftragen von Repellentien (Autan®, Viticks-Cool-Plus®, Doc- tan® etc.) auf die Haut beim Aufenthalt im Freien.
4.4 Fadenwürmer 183
8. Inkubationszeit: B. malayi: 30–60 Tage; B. timori: 60–90 Tage. 9. Präpatenz: B. malayi: 50–90 Tage; B. timori: 60–90 Tage. 10. Patenz: 8–10 Jahre. 11. Therapie: Wie bei Wuchereria bancrofti (Abschn. 4.4.16); meist genügt eine kürzere Be- handlungsdauer von 1–2 Wochen mit einer Gesamtdosis von 36 mg Diethylcarbamazin pro kg KGW, bei Einsatz von Doxycyclin reicht die Gabe von 100 mg pro Tag für 6 Wochen.
4.4.18 Loa loa (Loiasis)
1. Name: Afrikanischer Name (aus Angola) für den Fadenwurm. Engl. eye filaria; dt. Augen- filarie. 2. Geographische Verbreitung/Epidemiologie: Feucht-warme Gebiete ausschließlich in Äquatorialafrika zwischen 10° nördlicher und 5° südlicher Breite, bes. in Küstenländern des Golfs von Guinea; man geht von mindestens 20–25 Millionen Befallenen aus. 3. Biologie/Morphologie: Die adulten Würmer (sog. Wanderfilarien) leben bis zu 17 Jahre vorwiegend im Unterhautbindegewebe, werden aber auch in Körperhöhlen angetroffen oder durchwandern unter der Bindehaut das Auge. Die Weibchen (7 cm × 0,5 mm) und Männchen (3,5 cm × 0,4 mm) werden meist nach 1–4 Jahren geschlechtsreif, sodass erst dann Mikrofilarien nachweisbar sind. Diese messen 260–320 µm × 8 µm und tauchen pe- riodisch tagsüber (Maximum 10–13 Uhr) im peripheren Blut auf (Microfilaria diurna).
Ein Weibchen kann bis zu 20 000 (!) Mikrofilarien pro Tag absetzen. Als Überträger fungie-

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ren tagaktive Bremsen der Gattung Chrysops (C. dimidiata, C. silacea, C. longicornis), in de- nen sich die Larven nach einer Reifungszeit und 2 Häutungen zur Übertragungsfähigkeit entwickeln, wozu sie etwa 8–12 Tage benötigen (s. Abb. 4.49, 4.50) 4. Symptome der Erkrankung: Nach z. T. monatelanger Inkubationszeit (2–12 Monate) setzen Krankheitserscheinungen ein, die aber stets auf Haut, Subkutis und auf das Auge beschränkt bleiben und offenbar als allergische Reaktion auf die Stoffwechselprodukte der wandernden Filarien zurückzuführen sind. Als signifikant erscheinen sog. Calabar- oder Kamerunschwellungen. Hierbei handelt es sich um Ödeme von 1–10 cm Durchmesser, besonders an den Unterarmen oder im Gesicht. Diese Ödeme verschwinden nach etwa 2 Tagen, andere tauchen nach zunächst kürzeren, später längeren Abständen von Neuem auf. Als weiteres Symptom auf die wandernden Würmer wird häufig starkes Hautjucken beschrieben. Bei Passage der Würmer unter der Bindehaut des Auges, wo die Möglichkeit einer operativen Entfernung gegeben ist, tritt ein starker Tränenfluss infolge Brennens und Juckreiz auf (Abb. 4.51). Bei gelegentlichem Eindringen der Mikrofilarien in den Liquor cerebrospinalis kommt es zu Enzephalitissyndromen. 5. Diagnose: Diese wird gesichert durch den Nachweis der Mikrofilarien im Blut wie bei Wuchereria bancrofti (Blutentnahme hier aber zwischen 10 und 14 Uhr wegen des meist ausgeprägten Tagesgipfels der Mikrofilariämie). Ein Mazzotti-Test (mit max. 25 mg Diethylcarbamazin) sollte wegen der Gefahr schwerer anaphylaktischer Reaktionen nur mit größter Vorsicht, unter kontinuierlicher Beobachtung und bei ansonsten nicht nachweisba- rer Mikrofilariämie durchgeführt werden. Wandernde Adultwürmer können gelegentlich in Konjunktiva, Augenvorderkammer, Glaskörper oder subkutan gesehen und entfernt werden; seltener werden lebende Adulte auch während Operationen in Körperhöhlen oder Organen entdeckt. In Biopsien verschiedener Organe finden sich gelegentlich Anschnitte von meist bereits abgestorbenen Adulten.
Antikörper sind nahezu bei allen Patienten in meist hoher Konzentration nachweisbar (s.
Wuchereria bancrofti); fast regelmäßig besteht eine ausgeprägte Bluteosinophilie. 6. Infektionsweg: Perkutan beim Stich der tagaktiven sog. Mangofliegen (Bremsen) der Gatt.
Chrysops (s. Abb. 5.78). 7. Prophylaxe: Meiden von Bremsenstichen durch Auftragen von Repellentien (Autan®, Viticks-Cool-Plus®, Doctan®); schnelles Verjagen der Bremsen – sie sollen auf keinen Fall plattgeschlagen werden, da es sonst ebenfalls zu unerwünschtem Blut-Blut-Kontakt kommt, wobei andere Erregertypen (z. B. Viren) übertragen werden könnten. 8. Inkubationszeit: 6–17 Monate. 9. Präpatenz: 6 Monate bis 4 Jahre (Auftreten von Adulten). 10. Patenz: 4–17 Jahre. 11. Therapie: Wie bei Wuchereria bancrofti (Abschn. 4.4.16). Beginn mit 25 mg Diethylcarba- mazin (DEC); Behandlungsdauer 3–4 Wochen mit einer Gesamtdosis von 125 mg/kg KGW. Im Gegensatz zur raschen mikrofilariziden Wirkung werden die Adulten nur lang- sam abgetötet. Auch überleben nach einer einzigen Behandlung bis zu 50% der Adulten.
Zur endgültigen Ausheilung kann daher eine Wiederholung bzw. mehrfache Behandlung notwendig sein. Trotz einschleichender Dosierung sind insbesondere bei hoher Mikro- filariämie allergische Reaktionen möglich, die gelegentlich bedrohlich verlaufen können (Anaphylaxie, enzephalitische Symptome). Diese Reaktionen können mit Salizylaten, Antihistaminika und in ausgeprägten Fällen mit Kortikosteroiden behandelt werden. Bei einer Mikrofilariendichte von mehr als 25/µl ist von vornherein eine gleichzeitige Gabe von Kortikosteroiden empfehlenswert (z. B. 3 × tgl. 1–2 mg Betamethason). Mebendazol bzw. Albendazol (200–500 mg tgl. über 1–2 Monate) und Ivermectin (Einmalgabe von 0,3–0,4 mg/kg KGW) sind ebenfalls wirksam und aufgrund ihrer langsameren mikrofilari- ziden Wirkung besser verträglich (Wirkung auf Adultwürmer fraglich). Ivermectin ist auch für eine Reduktion der Mikrofilariämie vor einer DEC-Therapie gut geeignet (Einmalgabe von 0,2 mg/kg KGW 1–2 Wochen vor DEC). Da die Adulten auch von Ivermectin nicht abgetötet werden, muss hier die Behandlung im Jahresrhythmus wiederholt werden.
4.4 Fadenwürmer 185
4.4.19 Onchocerca volvulus (Onchocerciasis)
1. Name: Griech.: onkos = Geschwulst, Knoten; kerkos = Schwanz. Lat.: volvulus = gerollt.
Engl. skin worm, nodule worm; dt. Flussblindheitsfilarie. 2. Geographische Verbreitung/Epidemiologie: In der Nähe schnellfließender Gewässer in Afrika (Nordgrenze: Senegal, Sudan, Äthiopien – Südgrenze: Angola, Tansania), Jemen, Amerika (fokal in Südmexiko, Guatemala, Venezuela, Kolumbien, Brasilien). Man schätzt, dass etwa 50 Millionen Menschen befallen und 10 Millionen bereits erblindet sind. 3. Biologie/Morphologie: Im Menschen liegen die adulten Fadenwürmer der Art O. vol- vulus (Männchen bis 4 cm, Weibchen 25–70 cm × 0,4 mm) oft zu mehreren in Knäueln zusammen. Sie werden bei 50–70% der befallenen Personen in bindegewebige, fibröse Knoten von 5 mm bis 6 cm Durchmesser eingeschlossen, die äußerlich sichtbar oder tastbar sind (Abb. 4.49, 4.52, 4.53). Die Weibchen setzen bis zu 15 Jahre ungeschei- dete Mikrofilarien von etwa 310 µm Länge und 6–9 µm Dicke ab, die in die peripheren Lymphgefäße wandern, aber auch ins Auge, ins Sputum und in den Urin. Die ständig (also nicht nur periodisch wie Wuchereria bancrofti, Brugia malayi oder Loa loa) in der Peripherie des Körpers anzutreffenden Mikrofilarien von O. volvulus sind morpholo- gisch von Mansonella streptocerca wie auch von anderen Mikrofilarien zu unterscheiden.
O. volvulus-Mikrofilarien werden von tagsüber blutsaugenden Mückenweibchen u. a. der Gattung Simulium (Kriebelmücken, s. Abb. 5.59) aufgenommen, durchbrechen die Darmwand und wandern in die Thoraxmuskulatur ein, wo nach 2 Häutungen die inva- sionsfähige L3 heranreift, was insgesamt bei einer Außentemperatur von 21–24°C etwa 6–8 Tage dauert.
Die Infektion des Menschen erfolgt beim Stich des Simulium-Weibchens, wobei die L3 die äußeren Wundwerkzeuge des Insekts durchbricht, aktiv in die Stichstelle einwandert und der Wurm nach 2 weiteren Häutungen in ca. 9–14 Monaten geschlechtsreif wird.

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4. Symptome der Erkrankung (Onchozerkose, river blindness, Robles' disease): a) Knoten. Frühestens 4 Monate (meist 1–2 Jahre) post infectionem treten subkutan die ersten, bei sorgfältigem Tasten auffindbaren, schmerzfreien Knoten hervor, die bis zu 6 cm Durchmesser im Endstadium erreichen können, dann deutlich die Haut vorwöl- ben und wie derbe Fibrome imponieren. b) Chronische Dermatitis. Diese verläuft mit z. T. quälendem Juckreiz infolge wandern- der Würmer und hoher Anzahlen von Mikrofilarien in der Haut. Bei lange bestehenden Infektionen können Hautveränderungen auftreten, die als Sklerodermie, Xerodermie, Depigmentierung oder starker Hautfaltung (s. hanging groins) erscheinen. Als Sowda wird im Jemen und fokal in Kamerun die auf einer Körperseite bzw. Extremität be- grenzte Hautonchozerkose beschrieben, die besonders durch Hyperpigmentierung und papulöse Dermatitis charakterisiert ist. c) Augenerkrankungen. Durch Eindringen der Mikrofilarien ins Auge treten Konjunk- tivitis, sklerotisierende Keratitis, Iridozyklitis, Chorioretinitis und Opticusatrophie auf. Bei jahrelangem Befall kann es zu völliger Blindheit kommen (river blindness), von der etwa 10–25% der etwa 40 Millionen infizierten Menschen betroffen sind (Abb. 4.54). 5. Diagnose: Mikroskopischer Nachweis der ungescheideten Mikrofilarien mithilfe des sog. „Skin-snip-Verfahrens". Kleine, 2–3 mm große Hautstücke werden aus Nähe eines Kno- tens (sonst Wade bzw. Gesäß) entnommen, in 37°C warme 0,85%ige Salzlösung verbracht und für 1–4 h dort belassen. Im Zentrifugat der Salzlösung befinden sich dann die relativ großen Mikrofilarien, die nach Ausstrich mit der Giemsa-Lösung gefärbt werden können.
Bei geringer Mikrofilariendichte empfiehlt sich der Einsatz von Kollagenasen. Das Auf- treten von Mikrofilarien im Urin kann durch Gabe von 25–50 mg DEC (Diethylcarba- mazin, Hetrazan®) provoziert werden. Dabei können auch Erytheme der Haut infolge von abgetöteten Mikrofilarien auftreten (sog. Mazzotti-Test, Vorsichtsmaßnahmen siehe Loa loa, Abschn. 4.4.18). Bei bestehendem bzw. vermuteten Augenbefall lässt ein Patient für wenige Minuten den Kopf nach unten hängen. Mit der Spaltlampe können dann beim sitzenden Patienten die absinkenden Mikrofilarien beobachtet werden. Serologisch kann

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Onchocerca-Befall wegen Kreuzreaktionen mit anderen Wurmgruppen nur relativ unzu- verlässig nachgewiesen werden. Verfahren der Wahl sind heute hier die ELISA und die LATEX-Agglutation. 6. Infektionsweg: Perkutan, beim Stich von tagaktiven Kriebelmücken (u. a. Gatt. Simulium), deren Generationsfolge nur 15–20 Tage dauert (s. Abb. 5.57–5.59). 7. Prophylaxe: Vermeidung von Insektenstichen in Endemiegebieten durch Auftragen von Repellentien (Autan®, Viticks-Cool-Plus®, Doctan®) auf Haut und Kleidung. 8. Inkubationszeit: 3–4 Monate. 9. Präpatenz: 9–30 Monate. 10. Patenz: 10–16 Jahre. 11. Therapie: Mittel der Wahl ist Ivermectin (Einmaldosis von 150–200 µg/kg KGW) wegen seiner einfachen Anwendung und guten Verträglichkeit. Es hat eine langsame, aber gut mikrofilarizide Wirkung mit lang anhaltender Hemmung der Mikrofilariennachbildung.
Da die Adultwürmer nicht abgetötet werden, ist eine Wiederholung der Therapie alle 12 Monate erforderlich. Diethylcarbamazin wirkt ebenfalls nur gegen Mikrofilarien und ist mit dem Risiko häufiger allergischer Reaktionen und der Gefahr irreversibler Augen- schädigungen insbesondere bei Patienten mit hoher Mikrofilariendichte belastet. Es sollte daher nur noch gegeben werden, wenn Ivermectin kontraindiziert oder nicht verfügbar ist.
Beginn mit 25 mg und einschleichender Dosierung wie bei Loa loa, Steigerung bis 2 × tgl. 100 mg (Kinder 1–2 mg/kg KGW); Behandlungsdauer 14 Tage (Wiederholung alle 6–12 Monate).
Neuerdings (Hörauf et al. 2010) hat sich gezeigt, dass Doxycyclin (100 mg pro Tag für 6 Wochen) zur Sterilität bei den Weibchen führt (weil deren bakterielle Symbionten = Wolbachia-Arten) abgetötet werden.
Die Adultwürmer können allerdings zurzeit nur mit Suramin abgetötet werden, dessen Anwendung aufgrund seiner Toxizität nur in ausgewählten Einzelfällen infrage kommt (einmalige wöchentliche Injektionen in ansteigender Dosis über insgesamt 6 Wochen: 0,2 g, 0,4 g, 0,6 g, 0,8 g, 1 g, 1 g pro Woche).
Abb. 4.54 Auge mit Oncho- cerca-Larven, kurz vor der Erblindung.
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Kapitel 4 Würmer beim Menschen
4.4.20 Mansonella-Arten (Mansonelliasis)
4.4.20.1 Mansonella perstans (syn. Dipetalonema, Acanthocheilonema)
1. Name: Diese Art wurde bezeichnet nach dem englischen Forscher Patrick Manson (1844– 1922) und dem lat. Wort perstare = bestehen, stehen. Engl. American body cavity filaria; dt.
Amerik. Körperhöhlenfilarie. 2. Geographische Verbreitung/Epidemiologie: Feucht-warme Gebiete im tropischen West- und Zentralafrika, sowie fokal auf den Inseln der Karibik und in Süd- sowie Zentralamerika (u. a.
Guayana). Die Anzahl weltweit infizierter Personen dürfte sicher bei etwa 40 Millionen liegen. 3. Biologie/Morphologie: Die fadenförmigen adulten Würmer, bei denen die Weibchen 8 cm × 0,12 mm und die Männchen 4,5 cm × 0,06 mm Größe erreichen, leben in den Leibeshöhlen des Menschen und höherer Primaten (z. B. Gorillas). Die von den Weibchen abgesetzten, ungescheideten Mikrofilarien messen 200 × 5 µm und erscheinen tags wie nachts in gleicher Konzentration im peripheren Blut. Sie werden von tagaktiven Mücken der Gatt. Culicoides (Gnitzen) aufgenommen. Nach einer Entwicklungszeit von 7–9 Tagen können die dann entstehenden Larven 3 wieder auf den Menschen übertragen werden, der infolge fehlender Immunität stets neu befallen werden kann. 4. Symptome der Erkrankung: Meist tritt eine klinische Manifestation auf. Allerdings wurde gelegentlich von Hautödemen (Calabar-artige Schwellungen), Urtikaria, Juckreiz sowie von abdominalen Schmerzen berichtet. Häufig ist allerdings – wie bei den meisten Filarien – eine ausgeprägte Eosinophilie. 5. Diagnose: Mikroskopischer Nachweis von ungescheideten Mikrofilarien in Ausstrichen nach Anreicherung und Färbung. Wegen der Überschneidungsmöglichkeiten mit patho- genen Filarien muss auf die sorgfältige färberische Darstellung der Mikrofilarien geachtet werden, denn Loa loa oder Wuchereria bancrofti besitzen im Gegensatz zu M. perstans eine Scheide um die Mikrofilarien, sind allerdings meist deutlich größer. 6. Infektionsweg: Perkutan beim Stich von Gnitzen. 7. Prophylaxe: Vermeidung von Insektenstichen durch Auftragen von Repellentien. 8. Inkubationszeit: 36 Wochen. 9. Präpatenz: 36 Wochen. 10. Patenz: 1–2 Jahre. 11. Therapie: Im Allgemeinen nicht nötig; sonst: Diethylcarbamazin (Dosierung wie bei Wu- chereria bancrofti) ist regional sehr unterschiedlich wirksam. Mebendazol und Ivermectin (Dosierung siehe Loa loa) sind bei einem Teil der Fälle ebenfalls wirksam. Doxycyclin wirkt ebenfalls, weil offenbar zumindest verschiedene Rassen dieses Wurms die Wolbachi- en-Symbionten enthalten.
4.4.20.2 Mansonella ozzardi
1. Name: Diese Gattung wurde benannt nach dem englischen Forscher Patrick Manson (1844–1922). Engl. American connective tissue filaria; dt. Amerik. Bindegewebsfilarie. 2. Geographische Verbreitung/Epidemiologie: Feucht-warme Gebiete ausschließlich in der Neuen Welt, fokal von Mexiko bis Nordargentinien, mit Sicherheit sind mehrere Millionen Menschen (oft unbemerkt) befallen. 3. Biologie/Morphologie: Die adulten Filarien, deren Weibchen bis 8 cm lang und 0,25 cm dick werden, leben im peritonealen Bindegewebe wie auch in der Peritonealhöhle. Die un- gescheideten Mikrofilarien sind mit 180–220 µm × 4–5 µm relativ klein und tagsüber und nachts in gleicher Anzahl im Blut anzutreffen. Als Überträger dienen Kriebelmücken (u. a. der Gattung Simulium) und Gnitzen (u. a. Gatt. Culicoides). 4. Symptome der Erkrankung: Bisher wurde noch keine nennenswerte Erkrankung beob- achtet.
4.4 Fadenwürmer 189
5. Diagnose: Mikroskopischer Nachweis der gefärbten Mikrofilarien, die tags und nachts in gleichen Konzentrationen im peripheren Blut auftreten. Da von dieser Art keine bzw. nur geringe Krankheitssymptome ausgehen, muss sie von den pathogenen Arten differenziert werden, insbesondere da beim Menschen in bestimmten Regionen Befallsraten von 96% nicht selten sind, aber eine Filarientherapie (mit den Nebenwirkungen) unterbleiben kann. 6. Infektionsweg: Perkutan, durch den Stich von tagaktiven Kriebelmücken (Gatt. Simulium) und Gnitzen (Gatt. Culicoides), in denen die Mikrofilarien in etwa 7 Tagen zum L3-Infek- tionsstadium heranreifen. 7. Prophylaxe: Vermeiden von Insektenstichen (durch Auftragen von Repellentien) bei Auf- enthalt im Freien. 8. Inkubationszeit: Wegen fehlender klinischer Symptome bleibt ein Befall meist unbemerkt. 9. Präpatenz: Wochen bis Monate. 10. Patenz: Jahre. 11. Therapie: Meist nicht notwendig. Diethylcarbamazin ist nur in hohen Dosen wirksam (3 × 6 mg/kg KGW tgl. über 10 Tage); Ivermectin (Einmalgabe von 0,2 mg/kg KGW) scheint ebenfalls wirksam zu sein.
4.4.20.3 Mansonella streptocerca
1. Name: Der Name der Gattung ehrt den englischen Forscher Charles Manson (1844–1922), der Artname bezieht sich auf griech.: streptos = gewunden; kerkos = Schwanz. Engl. African skin filaria; dt. Afrikan. Hautfilarie. 2. Geographische Verbreitung/Epidemiologie: Nigeria, Ghana, Kamerun, Kongobecken. Es sind weltweit Hunderttausende befallen. 3. Biologie/Morphologie: Die adulten, bis 27 × 0,08 cm großen Weibchen leben im Unterhaut- bindegewebe und setzen dort die in Ruhe mit einem eingerollten Schwanz versehenen, etwa 180–240 µm großen, ungescheideten Mikrofilarien ab, die sich im hautständigen Lymph- system aufhalten. Als Überträger dienen Gnitzen (Culicoides-Arten), in denen binnen 7–10 Tagen die Infektionslarve 3 heranreift und beim nächsten Saugakt übertragen wird. 4. Symptome der Erkrankung: Juckreiz und Depigmentierungen der Haut; Lymphadenopa- thien, besonders inguinale Adenopathien sind häufig. 5. Diagnose: Mikroskopischer Nachweis der typischen Mikrofilarien im Skin-snip-Verfah- ren. 6. Infektionsweg: Perkutan, beim Stich von Culicoides-Arten. 7. Prophylaxe: Vermeidung von Insektenstichen durch Repellentien. 8. Inkubationszeit: Etwa 1 Jahr. 9. Präpatenz: Etwa 1 Jahr. 10. Patenz: Jahre. 11. Therapie: Mittel der Wahl gegen Mikrofilarien und Adultwürmer ist Diethylcarbamazin (Hetrazan®; Dosierung und Behandlungsdauer wie bei Loa loa, Abschn. 4.4.18).
4.4.21 Dirofilaria-Arten (Dirofilariasis)
4.4.21.1 Dirofilaria immitis
1. Name: Griech.: diro = Borste. Lat.: filum = Faden; immitis = eindringen. Engl. heart worm; dt. Herzwurm. 2. Geographische Verbreitung/Epidemiologie: Weltweit in den Subtropen und Tropen. Der Haushund ist das eigentliche Reservoir, von dem aus Vektoren die Larven auf den Men- schen übertragen; es sind sicher mehrere Hunderttausend Menschen befallen, aber nur wenige Fälle sind eindeutig dokumentiert.
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Kapitel 4 Würmer beim Menschen
3. Biologie/Morphologie: Hierbei handelt es sich um eine Filarie, die als Wirt Hund und Katze bevorzugt und nur relativ selten den Menschen befällt (übertragen von Mücken der Gattungen Anopheles und Culex). Die Berichte von Infektionen des Menschen häuften sich in jüngster Zeit, wobei allerdings relativ selten Mikrofilarien beobachtet wurden (sie errei- chen 220–330 × 8 µm). Die adulten bzw. präadulten Würmer von max. 18 cm (Männchen) bzw. 30 cm (Weibchen) Länge wurden beim Menschen wie beim Hund in der rechten Herzkammer und in den Pulmonalarterien beobachtet. Daneben treten offenbar präadulte Formen von D. repens in der Haut auf. Inwieweit die im Auge beobachtete Filarie (Filaria conjunctivae) mit letzter Art übereinstimmt, bleibt vorerst offen. 4. Symptome der Erkrankung: Unspezifische Herzbeschwerden, Herzhypertrophie und -di- latation, evtl. Aszites. 5. Diagnose: Anschnitte der häufig bereits abgestorbenen Larven und präadulten Stadien finden sich in Biopsien und Operationspräparaten meist im Lungengewebe und selten auch in anderen Organen. Zirkulierende Antikörper (ELISA) gegen D. immitis-Antigene sind meist nur in geringer Konzentration nachzuweisen (wahrscheinlich aufgrund der feh- lenden Mikrofilarienbildung) und wegen der ausgedehnten Kreuzreaktionen mit anderen Helminthiasen diagnostisch nur sehr eingeschränkt verwertbar. 6. Infektionsweg: Perkutan beim Stich von Mückenweibchen der Gatt. Aedes, Anopheles und Culex, in denen binnen 14 Tagen die infektionsreife Larve 3 heranreift. Infektionen können wegen nicht eintretender Immunität immer wieder erfolgen. 7. Prophylaxe: Vermeidung von Insektenstichen durch Auftragen von Repellentien auf die Haut oder Kleidung bzw. Behandlung von Haushunden mit Insektiziden, Chemothera- peutische und vorbeugende Behandlung befallener Haushunde (z. B. Heartgard®), um eine nahe Ansteckungsquelle auszuschalten. 8. Inkubationszeit: 3–9 Monate. 9. Präpatenz: 7–9 Monate. 10. Patenz: 6–7 Jahre (beim Hund nachgewiesen). 11. Therapie: Eine Chemotherapie ist meist nicht erforderlich, da die Diagnose in der Regel erst anhand des entfernten Wurms gestellt wird. Bei Verdacht auf Befall mit weiteren, noch vitalen Exemplaren kann eine Therapie des Menschen mit Diethylcarbamazin oder Iver- mectin (Dosierung siehe Loa loa, Abschn. 4.4.18) versucht werden.
4.4.21.2 Dirofilaria repens (Unterhautfilariasis)
1. Name: Griech.: diro = Borste; filaria = fädig. Lat.: repere = kriechen. Engl. Moving skin filaria; dt. Unterhautfilarie. 2. Geographische Verbreitung/Epidemiologie: Weltweit, besonders in den Tropen und Sub- tropen, sind Hunderttausende befallen. 3. Biologie/Morphologie: Wandernde Larven und präadulte Stadien (8–20 cm × 0,4 mm) verschiedener Dirofilaria-Arten wurden bei zahlreichen Menschen im Unterhautbindege- webe wie auch im Auge beobachtet. Die Artdiagnose, die im Wesentlichen auf der Ausge- staltung der Spicula und Analpapillen des Männchens wie auch auf der spezifischen Rin- gelung der Kutikula im mittleren Körperbereich beruht, lässt sich bei den meist in geringer Anzahl auftretenden Würmern nur unbefriedigend stellen. Es bleibt somit meist unklar, ob es sich um D. immitis, D. tenuis oder D. repens handelt, wobei Letztere auch beim Haupt- wirt Hund ihren Sitz in der Haut hat. Die Übertragung auf den Menschen erfolgt durch den Stich von Stechmücken der Gattungen Anopheles, Aedes und Culex, wobei infektiöse L3-Larven aus dem Kopfbereich austreten und aktiv in die Stichstelle einwandern. Diese L3-Larven wandern im Menschen umher, werden aber offenbar nicht geschlechtsreif (wie es im spezifischen Endwirt Hund der Fall ist). 4. Symptome der Erkrankung: Die im Hautbereich verbleibenden Würmer bilden weiche, wandernde Schwellungen mit entzündlichen Reaktionen und starkem Juckreiz. Die Wür-
4.4 Fadenwürmer 191
mer können bei oberflächlicher Lage unter Lokalanästhesie chirurgisch entfernt werden.
Entsprechendes gilt für das Auge. Würmer mit pulmonaler Lage wurden erst bei der Ob- duktion nachgewiesen. 5. Diagnose: Da Mikrofilarien beim Menschen nur selten oder vielleicht sogar nie ausge- bildet werden, sind sie auch nicht in Ausstrichen mikroskopisch nachweisbar. Es bleiben daher nur direkte Nachweise von Wurmstadien in operativ entferntem Material. Die Sero- diagnostik ist sehr unspezifisch. 6. Infektionsweg: Perkutane Übertragung beim Stich von Mücken der Gattungen Anopheles, Culex und Aedes. 7. Prophylaxe: Vermeidung von Insektenstichen durch Auftragen von Repellentien (wie z. B.
Autan®, Viticks-Cool®) auf die Haut und die Kleidung. 8. Inkubationszeit: Unbekannt. 9. Präpatenz: Keine, da keine Larven nachweisbar sind. 10. Patenz: Wurmstadien sind Monate bis Jahre im Herzen lebensfähig. 11. Therapie: Eine Therapie ist häufig nicht erforderlich, da die Diagnose oft erst nach der Entfernung des Wurms gestellt wird. Wenn die Entfernung vitaler Würmer aus der Haut bzw. dem Unterhautgewebe oder aus hinteren Augenabschnitten nicht gelingt bzw. nicht möglich ist, kann ein Therapieversuch mit Diethylcarbamazin oder Ivermectin (Dosierung wie bei Loa loa, Abschn. 4.4.18) durchgeführt werden.
4.4.22 Dracunculus medinensis (Drakontiasis)
1. Name: Griech.: dracon = Drache, Schlange. Lat.: medinensis = aus Medina stammend. Da der Wurm bei der Entfernung aus der Haut von arabischen Ärzten auf ein gespaltenes Holzstück aufgerollt wurde, gilt dieser Aspekt als Vorläufer des sog. ärztlichen Äskulap- stabs, der dann eben keine Schlange sondern einen profanen, aber damals wichtigen Wurm darstellt. Engl. dragon worm; franz. Fil d'Avicenne; dt. Medinawurm. 2. Geographische Verbreitung/Epidemiologie: Fokal in relativ trockenen, regenarmen Ge- bieten West-, Ost- und Zentralafrikas, Arabiens (Name: nach Medina!), Pakistans, Indiens, Asiens (Burma), der karibischen Inseln und des nördl. Südamerika. Durch den Bau von Brunnen wurde der Wurm in vielen Ländern Afrikas faktisch ausgerottet; nur noch wenige Tausend Fälle wurden gemeldet. 3. Biologie/Morphologie: Dracunculus medinensis (Weibchen 50–100 cm × 1–2 mm; Männ- chen 1–4 cm × 0,4 mm) lebt geschlechtsreif in Unterhautbindegewebe (meist Extremitäten!) des Menschen, aber auch beim Hund. Nach der Kopulation entwickelt sich im Uterus in den Eiern je eine Larve, die vom Weibchen direkt im Süßwasser abgesetzt wird. Dies geschieht, indem das Weibchen mit dem Vorderende die Epidermis des Wirts durchbricht, offenbar durch einen Abkühlungsreiz bei Kontakt der Haut mit Wasser stimuliert. Im Bereich der etwa 1 cm vom Vorderende des Weibchens gelegenen Geschlechtsöffnung platzt es meist auf und entlässt in einem milchigen Strom Tausende der etwa 550–760 × 15–30 µm großen Larven 1. Diese bleiben im Wasser für ca. 4–7 Tage lebensfähig (bei mindestens 19°C), müs- sen aber dann von einem Flohkrebs der Gattung Cyclops aufgenommen werden, wo sie nach 2 Häutungen in der Leibeshöhle in etwa 8–14 Tagen (temperaturabhängig) zur invasionsfä- higen Larve 3 heranreifen. Die Infektion des Menschen erfolgt durch orale Aufnahme des Krebses mit den darin enthaltenen L3 mit dem Trinkwasser. Im Darm verlassen die Larven den Zwischenwirt, durchbrechen die Darmwand und werden zunächst im Bereich ingui- naler und axialer Lymphknoten beobachtet. Danach wandern sie in das Unterhautbindege- webe ein, wo sie in etwa 9–14 Monaten zu voller Länge und Geschlechtsreife heranwachsen.
Meist sind nur 1–4 in einem Wirt (fast ausschließlich der Mensch!) anzutreffen, gelegentlich wurden allerdings auch bis zu 40 Würmer in einem einzigen Wirt beobachtet (Abb. 4.55). 4. Symptome der Erkrankung (Dracunculiasis, Drakontiasis): Charakteristische Krankheits- erscheinungen fehlen häufig, bevor das Weibchen zum ersten Mal im Bereich einer Papel

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von 2–7 cm Durchmesser aus der Haut austritt. Gelegentlich liegen allergische Reaktionen vor, die aber kaum sicher einer Infektion mit Dracunculus medinensis zugeordnet werden können. Die Haut wird meist in der Knöchelregion durchbrochen, bei Frauen gelegentlich auch im unteren Bereich der Mamma. Die Folge ist ein chronischer, geschwüriger Prozess, der besonders an der Knöchelregion zu bakterieller Superinfektion, Lymphangitis und ge- legentlich auch zu Sepsis führen kann. 5. Diagnose: Makroskopischer Nachweis von Würmern in hervortretenden Papeln bzw. bei Lage unmittelbar unter der Haut. Verkalkende Würmer können zusätzlich auf Röntgenauf- nahmen erkannt werden. 6. Infektionsweg: Oral durch Aufnahme von larvenhaltigen Kleinkrebsen in Trinkwasser. Da keine Immunität ausgebildet wird, sind regelmäßige Neuinfektionen möglich. 7. Prophylaxe: Trinkwasser aus Tümpeln in endemischen Gebieten unbedingt abkochen. 8. Inkubationszeit: Eigentliche Krankheitssymptome treten meist erst nach Aufbrechen der Papeln in der Haut infolge von Sekundärinfektionen auf. 9. Präpatenz: 10–14 Monate benötigt das Weibchen bis zum Durchbrechen der Haut und Absetzen der Larven. 10. Patenz: Wenige Tage nach dem Entlassen der Larven stirbt das Weibchen ab. 11. Therapie: Die Behandlung besteht nach wie vor aus einer langsamen mechanischen Ex- traktion des Adultwurms durch vorsichtiges Aufdrehen auf ein gespaltenes Holzstäbchen (Fixierung des Stäbchens mit Pflaster, regelmäßige Desinfektion des Ulkus), die unterstützt wird durch eine antientzündliche (nicht helminthozid wirkende) Therapie mit Metroni- dazol (400 mg tgl. über 10–20 Tage oder 40 mg/kg KGW tgl. über 3 Tage) oder Niridazol (25–35 mg/kg KGW tgl. über 7–10 Tage). Bei phlegmonöser oder abszedierender Sekun- därinfektion oder bei ektoper Lokalisation ist eine chirurgische Therapie erforderlich.
Abb. 4.55 Beine mit austretenden Drancunculus medinensis-Weibchen und Hautveränderungen bei Onchocerca-Befall.
4.4 Fadenwürmer 193
4.4.23 Wandernde Fadenwürmer
Hierbei handelt es sich um Nematoden, die im Menschen nicht geschlechtsreif werden können, da er nicht ihr spezifischer Wirt ist. Diese Stadien, die mehrere Zentimeter lang werden können, führen je nach befallenem Organ zu unterschiedlich schweren Schäden. Das Krankheitsbild wurde nach der äußerlich sichtbaren wandernden Vorwölbung als creeping eruption bezeichnet. a) Larven von Ancylostoma braziliense und Uncinaria stenocephala = Hakenwürmer des Hun- des. Die Infektion erfolgt durch Einbohren der Larven in die Haut. b) Larven von Gnathostoma spinigerum, der in Asien in Knoten der Magenschleimhaut von Hunden und Katzen lebt. Diese Stadien werden im Menschen 2–9 mm lang und sind durch einen mit Stacheln bewehrten Bulbus am Vorderende charakterisiert. Infektion durch Ge- nuss rohen Fleisches der Zwischenwirte, wie z. B. Fische, Geflügel etc. c) Larven der Spulwürmer von Hund, Katze und Waschbär (Toxocara canis, T. mystax, Baylia- scaris procyonis); Infektion durch orale Aufnahme von Eiern. d) Larven von Dirofilaria-Arten des Hundes. Die Infektion erfolgt durch den Stich von über- tragenden Insekten (Stechmücken der Gattungen Anopheles und Culex).
4.4.24 Mikrofilarien – Larven der Filarien
Mikrofilarien sind Larven von bestimmten, von blutsaugenden Insekten übertragenen Faden- würmern (Nematoden), die in Geweben (nicht im Darmlumen!) leben und verschiedene sog.
Filariosen hervorrufen. Wichtig ist hierbei, dass die Mikrofilarie meist erst nach Monaten (oft auch nach Jahren) im Blut (Lymphfilarien) auftauchen, da die Adulten sehr lange Zeit bis zur Geschlechtsreife benötigen. Daher muss die Diagnose einer Filariasis vor dem ersten Absetzen der Mikrofilarien, die meist nur wenige Monate lebensfähig sind und stets durch neu produ- zierte ersetzt werden, allein nach klinisch erfassbaren Symptomen gestellt werden, sofern diese auftreten.
Mikrofilarien sind im Frischpräparat als heftig schlängelnde, durchsichtige Würmchen (oft in großer Zahl) nachzuweisen. Eine Artdiagnose dieser je nach Art etwa 180–350 × 5–8 µm großen Stadien, die noch keinen Darm besitzen und durch kleine, undifferenzierte Zellen mit relativ großen Kernen charakterisiert sind, ist jedoch nur nach Anreicherung und Färbung möglich.
Die absolute Größe der Mikrofilarien schwankt individuell und in Abhängigkeit von der Fi- xierung. So erscheinen formalinfixierte Mikrofilarien etwa 1/4 größer als luftgetrocknete und danach methanolfixierte Exemplare. Die Angaben hier beziehen sich auf Letztere:
Bestimmungsschlüssel: 1a) Mikrofilarien sind von einer sog. Scheide (= gedehnte Eihülle) umschlossen. . . . . . . . . . . 2 1b) Mikrofilarien besitzen keine Scheide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 2a) Kernfreier vorderer Abschnitt max. 1 Wurmbreite lang, Kernsäule locker, Schwanzende kernfrei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Wuchereria bancrofti 2b) Kernfreier vorderer Abschnitt etwa 2 Wurmbreiten lang, Kernsäule erscheint verdichtet, Schwanzende weist 2 Verdickungen mit je 1 Kern auf . . . . . . . . . Brugia malayi 2c) Kernfreier vorderer Abschnitt, kurz, Kernsäule verdichtet, Kerne ziehen bis ans Schwanzende . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Loa loa 3a) Schwanzende läuft spitz aus und ist kernfrei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mansonella ozzardi 3b) Schwanzende ist abgerundet, 1 Kern liegt am Wurmende, sodass eine Art Endknopf entsteht . . . . . . . . . . . . . . . . Mansonella (syn. Dipetalonema) perstans
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Kapitel 4 Würmer beim Menschen
4.4.25 Hautmaulwurf (Larva migrans cutanea)
Das Krankheitsbild des sog. Hautmaulwurfs (engl. creeping eruption) wird (im Wesentlichen) durch die Wanderungen von Hakenwurmlarven hervorgerufen (Abb. 4.56). Aber auch Spar- gana von Bandwürmern, Zerkarien bestimmter Schistosomen-Arten oder die Larven einiger Fliegen können zu ähnlicher Symptomatik führen. Die Hakenwurmlarven legen täglich einen Weg von 3–5 cm in der Haut zurück, wobei ausgeschiedene Proteasen das Gewebe andauen.
Dabei erscheinen äußerlich sichtbare, gewundene Erhebungen, die nach dem Vorrücken der Larven wieder einsinken, sich aber durch sekundäre, bakterielle Infektionen entzünden können. Die Larven bleiben für einige Tage bis Wochen aktiv und werden dann vom Im- munsystem abgetötet. Larven von Strongyloides stercoralis, die nach Verlassen des Darms in Anusnähe wieder in die Haut eindringen (Autoinfektion), wandern erheblich schneller (10 cm/h) und werden daher auch als Larva currens („die Rennende") bezeichnet. Ein derartiger Befall kann aber auch schon nach wenigen Stunden (etwa 18) wieder verschwunden sein. In allen Fällen kommt es neben den äußerlich sichtbaren, erhabenen Wanderwegen zu starkem Pruritus und deutlichen Erythemen. Im Blutbild zeigt sich stets eine relativ hohe Eosinophilie.
Da die Invasion stets durch aktiv in die Haut eindringende Parasitenlarven erfolgt, ist im Fall der Hakenwürmer der Kontakt mit Hunde- bzw. Katzenfäzes zu vermeiden (Zwinger schnell und effektiv von Fäzes reinigen).
Als Therapie wird empfohlen, die befallenen Hautbereiche mit Ethylchlorid-Spray zu verei- sen oder die Larven durch die lokale Anwendung einer 15%igen Tiabendazol-Salbe abzutöten.
Die orale Gabe von Al- oder Mebendazol muss über 10–15 Tage erfolgen. Bei Verabreichung von Ivermectin reicht meist eine einmalige Dosis. Bei Massenbefall muss allerdings durch die zusätzliche Gabe von Antihistaminika einer allergischen bzw. anaphylaktischen Reaktion vor-

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4.5 Würmer aus anderen Tierstämmen 195
4.4.26 Thelazia-Arten
1. Name: Der Name wurde zu Ehren des Entdeckers Dr. Thelaz gewählt. Engl. eyeworm; dt.
Augenfadenwurm. 2. Geographische Verbreitung/Epidemiologie: Weltweit; z. B. sind in Deutschland bis 15% der Rinder, 25% der Pferde und ca. 5% der Hunde befallen. Es wurden auch zahlreiche Fälle beim Menschen beobachtet. 3. Biologie/Morphologie: Die verschiedenen Arten (u. a. Rind – T. skrjabini; Pferd – T. lac- rymalis; Hund und Katze – T. callipaeda) werden als Larven von Fliegen in die Augen der Wirte übertragen und wandern in den Konjunktivalsack ein, wo sie geschlechtsreif werden, weißlich erscheinen und je nach Art 0,5–2 cm Länge erreichen. Aus den in der Konjunk- tivalflüssigkeit abgelegten dünnschaligen Eiern schlüpft die Larve 1, die sich binnen 4 Wochen zur Larve 3 entwickelt und dann evtl. im neuen Wirt die Geschlechtsreife erlangt.
Auch Hühnervögel werden befallen. 4. Symptome der Erkrankung: Bei geringer Wurmanzahl fanden sich bei Tieren nur wenige Symptome wie Augenreizungen. Bei mehr als 10 Würmern/Auge wurden Symptome wie Konjunktivitis, Tränenfluss, starke Lichtempfindlichkeit bis hin zu Keratitis sowie bakterielle Superinfektionen beobachtet. Bei Menschen war Konjunktivitis das häufigste Symptom. 5. Diagnose: Spülung des Konjunktivalsacks und mikroskopische Untersuchung des Zentri- fugats. Die Larven 1 sind etwa 200 µm lang. 6. Infektionsweg: Augen, Kontakt von Fliegen. 7. Prophylaxe: Fliegenbekämpfung. 8. Inkubationszeit: Tage bis Wochen. 9. Präpatenz: 3–6 Wochen. 10. Patenz: Etwa 1 Jahr, falls keine Neuinfektionen auftreten. 11. Therapie: Spülung des Konjunktivalsacks, chirurgische Entfernung adulter Würmer, Che- motherapie mit Avermectinen.
4.5 Würmer aus anderen Tierstämmen
4.5.1 Zungenwürmer, Pentastomen (Pentastomiasis)
Bei den Pentastomida oder Linguatulida (Zungenwürmer) handelt es sich offenbar um eine eigenständige Gruppe, die gewisse morphologische Konvergenzen mit einer Reihe anderer Tierstämme aufweist. Es hat daher nicht an Versuchen gefehlt, sie den Cestoden, Nematoden, Acanthocephalen, Hirudinea, Myriapoda, Crustacea oder Arachnida zuzuordnen. Neuerdings wird der Körper in einen vorderen Cephalotorax und ein Abdomen untergliedert und somit eine Nähe zu den Crustaceen postuliert, was aber auch nicht von allen Autoren akzeptiert wird.
Der Feinbau ihrer Kutikula (Abb. 4.57 a, b) stellt sie jedoch in unmittelbare Nähe der Arthropoda; wegen des Einbaus größerer Mengen Chitin unterscheidet sie sich deutlich von derjenigen der Nematoden (s. Abb. 4.37 b). 1. Name: Griech.: penta = fünf; stoma = Mund. Dieser irrtümliche Name leitet sich vom Erscheinungsbild der Anhänge am Vorderende ab. Tatsächlich ist nur 1 Mund vorhanden.
Engl. pentastomids, linguatulids; dt. Zungenwürmer. 2. Geographische Verbreitung/Epidemiologie: Linguatula serrata : weltweit; Arten der Gat- tungen Armillifer und Porocephalus: Afrika, Asien. Endwirte dieser Arten sind: Schlangen in Afrika (Armillifer), Schlangen in Asien (Porocephalus) sowie Hunde, Füchse, Wölfe welt- weit bei Linguatula. Bei Menschen sind vor allem Personen im Umgang mit Reptilien be- fallen (z. B. Händler, Züchter, Köche). Die Anzahl dokumentierter Fälle ist jedoch gering, die Dunkelziffer allerdings hoch.

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3. Biologie/Morphologie: Die Stadien der stets getrenntgeschlechtlichen Zungenwürmer der Gattungen Linguatula, Armillifer und Porocephalus leben als Adulte in den Nasenhöhlen bzw. im Rachen-Lungen-Bereich von fleischfressenden Wirbeltieren (Linguatula serrata auch beim Menschen!, Abb. 4.57, 4.58). L. serrata-Weibchen werden bis 13 cm, Männchen bis 2 cm lang und finden sich hauptsächlich bei Hunden. Armillifer-Arten erreichen etwa ähnliche Abmessungen, Porocephalus-Arten werden max. 7 cm lang. Die etwa 90 × 70 µm großen Eier (bei Linguatula) bzw. 110 µm (bei Armillifer) gelangen mit dem Nasenschleim nach außen; sie enthalten beim Absetzen bereits eine 1. Larve. Werden solche Eier von Pflanzenfressern (auch vom Menschen!) aufgenommen, durchbohren die Larven die Darmwand und wandern in verschiedene Organe (u. a. Leber, Lunge) ein, wo sie unter mehreren Häutungen heranwachsen (Linguatula serrata bis 4–5 mm; Armillifer armillatus 2–3 mm). Wird dieser Zwischenwirt von einem Fleischfresser verzehrt, erlangen die Lar- ven in dessen Nasen- bzw. Rachenraum nach einer weiteren Häutung die Geschlechtsreife und die Weibchen beginnen mit der z. T. enormen Eiablage (bis 500 000 pro Tag). 4. Symptome der Erkrankung: Je nachdem, ob der Mensch nun als Zwischenwirt oder End- wirt befallen ist, können folgende Symptome auftreten: a) Bei Befall des nasalen Bereichs durch Adulte von L. serrata kommt es u. U. zum sog.
Halzoun-Syndrom. Hierbei werden die Luftwege des Nasenraums z. T. völlig blockiert.
Zudem treten Taubheit und Ödeme im Gesicht auf. Bei ausgeprägtem Niesreiz können derartige Adulte spontan erscheinen. b) Bei Befall der abdominalen Organe durch die z. T. sehr großen Larven treten unspe- zifische Beschwerden infolge der Bohrtätigkeit der wandernden Larven auf. Je nach Schädigungsort kann dies den Tod des betroffenen Menschen herbeiführen, was bei zahlreichen Obduktionen in Afrika beobachtet wurde. 5. Diagnose: Mikroskopischer Nachweis der Eier im Nasensekret bzw. Auffinden spon- tan abgegangener Würmer bei Linguatula. Histologischer Nachweis bei gewebeständigen

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Wurmlarven. Im Röntgenbild zeigen sich eingelagerte Larven, sobald eine Verkalkung beginnt. 6. Infektionsweg: Die Infektion des Menschen kann auf verschiedenen Wegen erfolgen: a) Es besteht die Möglichkeit, dass der Mensch (wie Pflanzenfresser) larvenhaltige Eier mit der Nahrung aufnimmt. Die schlüpfenden Larven wandern im Körper umher und dringen dabei häufig in Lunge und Leber ein. Dieser Infektionsweg ist im afrikanischen

und asiatischen Raum von besonderer Bedeutung, da dort Eier von Pentastomiden der Gattung Armillifer und Porocephalus, deren Endwirte Schlangen sind, bei der Koch- vorbereitung bzw. beim Hantieren mit Schlangen und kontaminierten Pflanzen relativ häufig in den Menschen gelangen, der dann Zwischenwirt wird. b) Mit ungenügend gekochtem oder rohem Fleisch infizierter Zwischenwirte gelangen Larven in den Menschen. Im Falle von L. serrata können diese im Nasen- bzw. Rachen- raum sogar geschlechtsreif werden. 7. Prophylaxe: Vermeiden des Anfassens von Schlangen und Hunden bzw. deren Fäzes, ins- besondere in subtropischen und tropischen Gebieten, Vermeidung der eigenen Infektion und der des Hundes durch ausschließlichen Verzehr von gekochtem oder gebratenem Fleisch. Hunde durch Erziehung vor dem Fressen von Nagern bewahren. 8. Inkubationszeit: Abhängig vom Befallsstadium. Bei Verzehr von larvenhaltigem Fleisch führen die präadulten Würmer schon in wenigen Tagen zu lokalen Reaktionen. Bei Auf- treten von Gewebestadien kann es 6–7 Monate dauern, bis die Wanderlarven Schäden und Symptome hervorrufen. 9. Präpatenz: 6–7 Monate bei Linguatula. 10. Patenz: 15 Monate bei Linguatula, selten länger. 11. Therapie: Unbekannt. Durch Provokation von starkem Niesreiz können nasenständige Würmer entfernt werden, ebenso durch operative Eingriffe.
4.5.2 Kratzer, Macracanthorhynchus hirudinaceus (Acanthocephaliasis)
Lange Zeit galten die Kratzer als Unterstamm der Nemathelminthes. In jüngster Zeit aber zeigten insbesondere elektronenmikroskopische Untersuchungen, dass so prinzipielle Unter- schiede in der Morphologie der einzelnen Entwicklungsstadien bestehen, dass die Kratzer als eigener Stamm angesehen werden müssen.
System: Stamm: ACANTHOCEPHALA 1. Klasse: Archiacanthocephala Ordnung: Moniliformida Gattung: Moniliformis Ordnung: Oligacanthorhynchida Gattung: Macracanthorhynchus Gattung: Prosthenorchis 2. Klasse: Palaeacanthocephala Ordnung: Echinorhynchida Gattung: Acanthicephalus Gattung: Echinorhynchus Gattung: Pomphorhynchus Ordnung: Polymorphida Gattung: Polymorphus Gattung: Filicollis 3. Klasse: Eocanthocephala Ordnung: Neoechinorhynchida Gattung: Neoechinorhynchus Gattung: Paratenuisentis
Diese Klassen der getrenntgeschlechtlichen Acanthocephala enthalten ausschließlich parasiti- sche Formen, die bis zu 70 cm lang werden können und äußerlich zylindrisch und unsgemen- tiert erscheinen. Wegen ihrer vorstülpbaren, mit artspezifischen Haken bewehrten Proboscis werden sie auch als Kratzer bezeichnet (Abb. 4.59). Mithilfe dieser Haken verankern sich die

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darmlosen Würmer tiefer und fester als die ebenfalls darmlosen Bandwürmer in der Mukosa von Wirbeltieren und ernähren sich vom Darminhalt ihrer Wirte. Die Nahrungsaufnahme erfolgt dabei über das Tegument, das zwar erheblich dicker und dichter strukturiert ist als das der Cestoden und Trematoden, jedoch als syncytiale Schicht im Bauprinzip gewisse Ähnlich- keiten zeigt mund der Nahrungsaufnahme dient. 1. Name: Griech.: makros = groß; acantha = Stachel; rhynchos = Schnauze. Lat. hirudinaceus = egelartig. Engl. thorny-headed worm; dt. Riesenkratzer. 2. Geographische Verbreitung/Epidemiologie: Weltweit in Gebieten mit Schweinehaltung im Freilauf, besonders gehäuft in China und Indonesien. In Gebieten, in denen Käfer ver- zehrt werden, gibt es Hunderttausende von Infizierten. 3. Biologie/Morphologie: Der Schweinekratzer oder Riesenkratzer M. hirudinaceus ist ein darmloser, drehrunder Wurm, der durch einen stark bezahnten, vorstülpbaren „Rüssel" (Proboscis) charakterisiert ist, mit dessen Hilfe er sich in der Schleimhaut des Dünndarms verankert (Abb. 4.59). Beim Schwein wird dieser Wurm geschlechtsreif und erreicht als Männchen 15 cm Länge und als Weibchen sogar 60 cm. Beim Menschen allerdings wird niemals die Geschlechtsreife erreicht, sodass es nie zu Eiausscheidungen kommt. Die vom Schwein mit den Fäzes abgesetzten, vollembryonierten (mit Acanthorlarve), etwa 70–110 × 40–65 µm großen Eier müssen im Freien von Käfern (60 Arten, u. a. Rosen-, Dunkelkä- fer) aufgenommen werden. In deren Leibeshöhle entwickelt sich aus dem Acanthor über verschiedene weitere Larvenstadien (Acanthella) schließlich die Infektionslarve (Cysta- canth). Wird diese vom Schwein mit dem Käfer verzehrt, so entsteht in 8–12 Wochen ein neues Adultstadium. Beim Menschen unterbleibt allerdings diese Entwicklung, obwohl die Würmer (auch ohne Geschlechtsreife) eine beträchtliche Länge erreichen können. 4. Symptome der Erkrankung: Die juvenilen Kratzer verankern sich beim Menschen mit ih- rer Proboscis in der Darmwand und können diese – insbesondere bei Kindern – auch per- forieren. Daher kommt es zu unspezifischen Symptomen, u. a. zum sog. akuten Abdomen mit Peritonitis. In manchen Regionen der VR China sind Bauchoperationen bei Kindern infolge von Kratzerbefall häufiger als aufgrund von Blinddarmentzündungen. 5. Diagnose: Da beim Menschen keine Eier ausgeschieden werden, bleiben lediglich röntge- nologische Untersuchungen mit Kontrastmitteln oder endoskopische Verfahren. Befriedi- gende serologische Verfahren existieren noch nicht. 6. Infektionsweg: Oral durch Verzehr von larvenhaltigen Käfern oder Teilen davon. So sind insbesondere Personen gefährdet, die – wie in China – als Heilmittel der Volksmedizin Käfer essen, oder Kinder, die Käfer beim Spiel in den Mund nehmen. 7. Prophylaxe: Käfer nicht in den Mund nehmen bzw. Kontakt zu streunenden Hunden in Endemiegebieten meiden, da sich im Fell zerbissene Käferteile befinden können. 8. Inkubationszeit: 2–12 Wochen. 9. Präpatenz: Beim Schwein 8–12 Wochen; beim Menschen wird der Wurm nicht ge- schlechtsreif und bildet daher keine Eier. 10. Patenz: Monate, bis der Körper die evtl. in Granulome eingeschlossenen Würmer abgetö- tet hat. 11. Therapie: Beim Schwein hat sich eine Dosis von 1–1,5 mg Loperamid (z. B. Imodium®) pro kg KGW 2 × tgl. an 3 aufeinanderfolgenden Tagen mit gleichzeitiger Gabe von etwas Rizi- nusöl (zum Ausgleich der Darmverlangsamung) bewährt. In diesem Bereich müsste auch die Humandosis liegen.
4.5.3 Blutegel (Annelida, Ringelwürmer)
Die Anneliden (Ringelwürmer) erhielten ihren Namen wegen ihrer zahlreichen homonomen Segmente, die je 2 Coelomsäckchen (= sekundäre Leibeshöhle) aufweisen. Ihr Bauplan und ihr Entwicklungszyklus unterscheiden sich deutlich von den Platt- wie auch Fadenwürmern.
Insbesondere mit Letzteren treten wegen des drehrunden Querschnitts vieler Arten Verwechs-
4.5 Würmer aus anderen Tierstämmen 201
lungen auf. So erwiesen sich die im Stuhl von Kindern aufgefundenen angeblichen Regenwür- mer als rötlich-braune Spulwürmer der Gattung Ascaris), deren Kutikularingelung allerdings der homonomen Segmentierung der Regenwürmer ähnelt. Die meisten Arten der vorwiegend zwittrigen Anneliden sind freilebend und besiedeln den Erdboden, aber auch die Böden von Binnengewässern und der Meere. Nur wenige Arten – insbesondere der Hirudineen – sind zum Parasitismus übergegangen.
System: Stamm: ANNELIDA (Auszug) Klasse: Polychaeta (Vielborster, meist freilebend) Klasse: Myzostomida (Parasiten von Haarsternen) Klasse: Clitellata (Gürtelwürmer) Ordnung: Oligochaeta (Wenigborster, u. a. Regenwurm; meist freilebende Formen) Ordnung: Hirudinea (Egel, viele parasitische Formen) Familie: Rhynchobdellidae (Rüsselegel)  Familie: Phyryngobdellidae (Schlundegel)  borstenlos Familie: Gnathobdellidae (Kieferegel)  Familie: Acanthobdellidae (Borstenegel)
Hirudo medicinalis – Medizinischer Blutegel und Verwandte
1. Name: Lat.: hirudo = Egel; medicinalis = zur Medizin gehörend. Engl. leech. 2. Geographische Verbreitung/Epidemiologie: Europa, Nordafrika, Vorder-, Süd-, Ostasien, Nordamerika. Verwandte Arten bzw. im Verhalten ähnliche Arten kommen auch in Asien, ganz Afrika und Südamerika vor. In den Dschungeln Ceylons und Südostasiens sind blut- saugende, auf Bäumen und Büschen lebende Egel der Familie Haemadipsidae eine große Plage. 3. Biologie/Morphologie: H. medicinalis und südeuropäische bzw. türkische Hirudo-Arten gehört zu den Ringelwürmern (Annelida). Sie leben im Wasser sowie im schlammigen Uferbereich pflanzenreicher Gewässer. Dorsal ist H. medicinalis durch eine olivgrüne Fär- bung mit 6 rotbraunen Streifen oder Flecken charakterisiert (Abb. 4.60). Die Ventralseite ist heller gefärbt. Die Länge beträgt bis zu 15 cm, die Breite bis zu 1,5 cm. Der Blutegel ist in Deutschland in der Natur fast ausgerottet. Die in Apotheken verkauften Tiere stammen entweder aus Südosteuropa, aus der Türkei, aus China oder aus Zuchten.
Der Blutegel wird immer wieder mit dem harmlosen, räuberisch lebenden, wegen der re- duzierten Kiefer aber nicht zum Blutsaugen fähigen, einheitlich dunkel gefärbten Pferdeegel Haemopis sanguisuga verwechselt. Die äußere, starke Ringelung des Blutegels verdeckt die innere Segmentierung. Am Vorderende ist ein kleiner, am Hinterende ein großer Saugnapf vorhanden, mit deren Hilfe sich der Egel am Substrat wie auf dem Wirt festhalten und mit denen er sich spannerartig fortbewegen kann. Im Wasser schwimmt er geschickt über die Bauchseite schlängelnd. Zur Zeit der Geschlechtsreife entwickelt der Blutegel eine Drüsen- region, das Clitellum, im Bereich der Ringel 26–40. Das Sekret dieser Drüsen liefert einen schaumig aussehenden Kokon samt Nährflüssigkeit, in dessen Kammern die Eier gelegt werden. Anschließend wird er nach vorn abgestreift und in feuchter Erde deponiert. Die ausschlüpfenden jungen Egel ernähren sich zunächst räuberisch und gehen erst später zum Blutsaugen über.
Für die Wirtsfindung ist die Wahrnehmung der konzentrischen, von einem potenziellen Wirt erzeugten Wasserwellen von großer Bedeutung. Die Nahorientierung erfolgt mithilfe empfindlicher Temperatur- und Chemorezeptoren sowie mit 5 Paar dorsal am Vorderende liegenden Augen. Die Haut des Wirtes wird mit 3 Wiegemessern ähnelnden Kiefern ange- ritzt. Zwischen den zahlreichen Zähnchen auf diesen Kiefern münden Speicheldrüsen, die schmerzmindernde, gefäßerweiternde und die Blutgerinnung hemmende Substanzen ab-
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Kapitel 4 Würmer beim Menschen
geben. Das gerinnungshemmende Hirudin führt dazu, dass die vom Blutegel verursachten Wunden bis zu 6 Stunden nachbluten. Während der Egel pro Saugakt etwa 10–15 ml Blut saugt, gehen während der Nachblutung noch bis zu 50 ml Blut verloren. Das nicht gerin- nende Blut wird vom Egel in 6–7 paarigen Divertikeln des Mitteldarms gespeichert, wo die Blutzellen bis zu 18 Monate intakt bleiben können. Egel können bis zu 2 Jahre hungern. Im Darm erfolgt ein langsamer, kontrollierter enzymatischer Abbau des Blutvorrats. Hieran sind auch symbiontische Bakterien, Pseudomonas (Aeromonas) hirudinis, beteiligt. Dieses Bakterium wird vom Muttertier in den Kokon (mit den Eiern) abgegeben und von den Jungegeln aufgenommen.
Weitere Kieferegel (Gnathobdellidae): In Afrika und Asien sind Macrobdella- und Lima- tis-Arten gefürchtete Blutsauger. Limatis nilotica ist ein 8–12 cm langer Egel, der Pferde, Rinder und Hunde bei der Tränke und Menschen beim Baden befällt. Besonders unange- nehm ist, dass er sich längere Zeit in den Nasenhöhlen festsaugen kann. Kleinere Exemplare können beim Menschen auch in die Vagina und zur Blase vordringen. Ein solcher Befall kann für den Patienten tödlich sein, L. nilotica wird auch zum „Schröpfen" eingesetzt. In In- dien ist Hirudinaria granulosa der „medizinische Blutegel". In Mittel- und Südamerika wird dagegen die kieferlose, zu den Rüsselegeln (Rhynchobdellidae) gehörende Art Haementeria officinalis in gleicher Funktion verwendet. 4. Bedeutung für den Menschen: H. medicinalis kann beim Menschen relativ große Mengen Blut saugen und im Blutgefäßsystem des Wirts eine Blutgerinnungshemmung verursachen.
Die parallel dazu auftretende Blutdrucksenkung wurde jahrhundertelang in der Medizin

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beim „Aderlassen" genutzt. Heute werden Blutegel in erster Linie von Naturheilkundlern zum Absaugen von Blutergüssen, Krampfadern usw. sowie zur Verhinderung von Embolien verwendet. Bakteriologische Untersuchungen und Übertragungsversuche mit Parasiten haben aber gezeigt, dass im Blutegeldarm viele Parasiten monatelang überleben können: Malaria- und Schlafkrankheitserreger, Toxoplasmen u. a. sowie Bakterien der Gattungen Aeromonas, Micrococcus, Bacillus, Clostridium, Vibrio, Coxiella, Klebsiella, Pseudomonas u. a. sowie offenbar auch die verschiedensten Viren. Blut aus dem Darm von in Afrika im Freiland gefangenen Egeln war seropositiv auf HIV und Hepatitisviren. 5. Entfernen von auf der Haut sitzenden blutsaugenden Egeln: Mit einer spitzen Pinzette sollte der Blutegel unmittelbar am Vorderende gepackt und abgezogen werden, ohne dass er gedrückt wird. Drückt man Egel beim Blutsaugen, so können sie Darminhalt samt Parasiten in die Blutbahn des Wirtes erbrechen. Um eine derartige Kontamination zu vermeiden, sollte auch die Anwendung früher empfohlener Hausmittel, wie z. B. Salzlösungen oder Es- sig auf das Hinterende zu träufeln, Erhitzen mithilfe eines Feuerzeugs oder dergl. unbedingt unterbleiben. 6. Fazit: Da die Herkunft und Infektion von Blutegeln nicht kontrolliert wird, kann man heute diese Tiere nicht mehr ohne Weiteres zur Verringerung der Gerinnungsfähigkeit des Blutes, zur Blutdrucksenkung und zu anderen medizinischen Maßnahmen verwenden!